Operación de Mandíbula pequeña (IMDO)

Tratamiento de la clase II desde el punto de vista de la vía aérea y la estética

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[Tratamiento de mandíbula pequeña en Madrid • Autor: Dr. Sergio González Otero]

No es nada infrecuente sufrir lo que el Dr. Edward Angle bautizó como clase II. Esto significa que los dientes de la mandíbula inferior se sitúan por detrás de donde deberían (en anatomía solo decimos mandíbula)  Esto no suele ser porque los dientes estén desplazados (lo que denominamos clase II dental) sino por un problema esquelético (lo que llamamos clase II esquelética o esqueletal). Y casi siempre es de causa mandibular, por tener una mandíbula de pequeño tamaño, no por tener un maxilar grande.

Algunos padres  me cuentan como “a mi hijo le entran uno o dos dedos entre los dientes de arriba y los de abajo”. También dicen“tiene los dientes saltones”, refiriéndose a los de arriba.  Aunque se puede percibir como tal, si uno analiza bien el rostro y la postura del niño es evidente que no es un problema dental, no es que los dientes de arriba estén “saltones”, o que la mandíbula esté retruida, retraída o “para atrás”. Tampoco es frecuente que sea por un prognatismo del maxilar superior es decir, que el maxilar sea demasiado grande o está salido hacia fuera (a propósito de esto, en mi opinión personal nunca hay un maxilar demasiado grande o avanzado). El problema real es que la mandíbula es muy pequeña, tiene un volumen global pequeño, lo que llamamos micrognatia o hipoplasia mandibular.

Este problema se puede llegar a trasladar al resto de los huesos de la cara de manera directa o indirecta. La respiración oral se incrementa ya que la lengua se encuentra en una posición más baja en la cavidad bucal y se pierde el estímulo del crecimiento del maxilar superior  (por lo que este no crece hacia delante ni hacia los lados, no se ensancha). El niño desarrolla compensaciones también en las funciones de masticación, deglución y habla (articulación de sonidos).

Aunque no exista una obstrucción respiratoria, este incremento en la respiración oral predispone a sufrir infecciones de repetición, vegetaciones (hipertrofia adenoidea) e incluso hipertrofia de las amígdalas que dificultarán la respiración nasal, causando una obstrucción respiratoria que empeorará la situación y establecerá un círculo vicioso.

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El crecimiento craneofacial intenta compensar este problema: el maxilar se empequeñece y ya no hay overjet o resalte (así es como llamamos a la distancia que hay entre dientes de arriba y los de abajo, en el plano sagital). Podríamos decir que la “naturaleza” compensa/camufla el problema y el maxilar “busca la mandíbula”.

Muchas veces se sufren retenciones dentales por alteraciones en la erupción. La más común es la de las muelas del juicio. Sí, las muelas del juicio no sobran, deberían salir. Si no logran salir es porque hay poco hueso, porque tenemos la mandíbula o el maxilar pequeños. En otras ocasiones puede quedarse incluído un canino (o los dos), o algún premolar.

Si llegan a salir todos los dientes de maxilar y mandíbula, muchas veces los de arriba y delante se inclinan para atrás o se apiñan. Son niños a los que no les “caben dos dedos” y que, según sus padres, maestros y a veces otros profesionales de la salud, no tienen la mandíbula pequeña sino que tienen solo un paladar estrecho u ojival.

Si no tratamos bien a estos niños desde el principio  seguirán con una birretrusión, apiñamiento dental,  caninos o premolares incluidos, una clase II división 2ª o una combinación de estos. También se incrementa el riesgo de caries, y de patología vocal (disfonías) producto de la respiración oral.

Además, un niño que tiene una mandíbula pequeña sufre una predisposición a sufrir otros problemas de salud a corto, medio y largo plazo, otros problemas relacionados con la afectación de la vía aérea. Recordemos el mecanismo, que es simple: mandíbula pequeña → obstrucción parcial de la vía aérea por caída de la lengua hacia atrás (glosoptosis) + hipodesarrollo maxilar → compensaciones reflejas. La principal compensación para respirar, junto a la respiración oral, es el adelantamiento de la cabeza. Y esta situación, de manera mantenida, puede alterar todo el crecimiento, incluso se puede afectar el desarrollo de la caja torácica y no desarrollarse totalmente la capacidad pulmonar. También pueden sufrir las articulaciones temporomandibulares (ATMs) por una protrusión mandibular mantenida (en clases II div 1ª o por lo contrario, por la limitación de sus movimientos (en (en clases II div 2ª con gran sobremordida u overbite) A veces hasta se salen los meniscos artiulares de su sitio. El sueño puede verse muy alterado cuando se dan estos problemas mandibulares, maxilares o ambos…

Algunos fisioterapeutas y médicos rehabilitadores engloban algunos de estos síntomas y signos dentro del síndrome de la cabeza adelantada, y una de sus causas es tener problemas respiratorios secundarios a una mandíbula pequeña o también un maxilar superior estrecho.

Como decía anteriormente, una mandíbula pequeña también causa problemas de desarrollo del paladar porque la lengua, al no contactar bien con el paladar, no puede estimular su desarrollo y expansión. Y no olvidemos que el paladar (el “cielo de la boca”) es también el suelo de la cavidad nasal. Tener un paladar estrecho implica: 1) tener menos espacio para la lengua dentro de la boca, que se ve forzada a ir para atrás (lo que denominamos glosoptosis) y 2) tener unas fosas nasales más estrechas, que dificulta la respiración nasal.

Muchos niños también pueden empeoran esta situación al desarrollar hábitos parafuncionales (chuparse el dedo, interponer el labio inferior, mordisqueo…) que pueden despistar en el diagnóstico al atribuirse a estos hábitos la causa exclusiva del problema, ya sea el paladar estrecho o la mandíbula pequeña. Estos malos hábitos pueden empeorar el problema y su corrección es importante pero no por corregir estos malos hábitos lograremos corregiremos el problema de base.

En resumen, todas las funciones orofaciales se adaptan a la estructura ósea, desde el desarrollo de una deglución atípica / adaptada (alteración en el modo de tragar) hasta alteraciones en la masticación de alimentos (preferencia de un lado sobre otro, que a veces se ve reflejado en el rechazo de alimentos duros. Y, a su vez, estas adaptaciones de la función se ven reflejadas en cambios anatómicos.

Logopedia y la terapia miofuncional pueden paliar algunas de estas consecuencias al mejorar o eliminar estos hábitos, enseñando al niño a reposicionar la lengua y, de esta manera, favorecer la expansión del paladar, pero estos tratamientos no pueden hacer crecer una mandíbula que es intrínsicamente pequeña, que ha nacido pequeña (o que, no naciendo pequeña, no crece al ritmo que debería y detiene su desarrollo). Es importante trabajar con estos profesionales de cara a la eliminación de los hábitos parafuncionales después de la corrección de las alteraciones óseas (y en determinados casos su participación puede y debe comenzar antes).

La ortodoncia funcional o interceptiva no pueden estimular el crecimiento de la mandíbula, al menos en una cuantía que sea clínicamente relevante, con predictibilidad y de manera respetuosa con las ATMs. Pueden mejorar un poco el resalte, pero sobre todo por su efecto dentoalveolar (movimiento de dientes), un teórico freno al crecimiento del maxilar superior (¿de verdad queremos reducir la vía aérea aún más?), un efecto muscular (enseñar al niño a morder avanzando la mandíbula) y un cierto efecto sobre la remodelación de las ATMs (que puede llegar a ser perjudicial). Pueden reducir algo el resalte y la sobremordida pero no pueden lograr un crecimiento relevante de la mandíbula, con un avance y un ensanchamiento de la misma. Además, estos tratamientos de camuflaje dificultan luego una cirugía posterior (incluso aunque se opten por técnicas de cirugía ortognática más clásicas).

A pesar de todos estos mecanismos compensatorios, muchas personas con retrognatia mandibular o con maxilar comprimido terminan desarrollando ronquidos o incluso una verdadera apnea obstructiva del sueño (SAOS o SAHS). Puede que este problema no aparezca de niño, o que permanezca subclínico y pase desapercibido (hoy sabemos que bastantes niños diagnosticados de hiperactividad en realidad tienen apnea del sueño). No debemos olvidar que los músculos de la vía aérea se anclan, entre otros sitios, en la mandíbula y estructuras adyacentes al maxilar. Cuanto más grandes sean estas estructuras, mayor protección ante la posibilidad de desarrollar SAOS en un futuro más o menos cercano. Cuanto más pequeñas sean, más riesgo de ronquido y SAOS. Por supuesto, también el SAOS aparece con otros patrones faciales, tiene un componente multifactorial, pero en estos casos se suele asociar a obesidad.

La ortodoncia/ortopedia sin cirugía puede tratar a nivel esquelético un maxilar superior estrecho (paladar ojival) en niños e incluso adultos jóvenes, pero la cirugía es necesaria para tratar a nivel esquelético la mandíbula. La cirugía es la única manera eficaz de hacer crecer la mandíbula en todas sus dimensiones.

Básicamente, para interrumpir cuanto antes el circulo vicioso establecido y así prevenir lo mejor posible todas las compensaciones indicadas en punto anterior, poder facilitar el tratamiento corrector de las ya establecidas y lograr un resultado realmente eficaz.

El protocolo IMDO® busca normalizar lo antes posible la mordida y la vía aérea del niño, para que pueda completar el resto de su crecimiento en una situación normal,  sin seguir “acumulando” las consecuencias y secuelas propias de tener una mandíbula pequeña.

Consideramos que, en comparación con las alternativas (tanto quirúrgicas como no quirúrgicas) y teniendo en cuenta las consecuencias que tiene sobre la salud no respirar bien, este es un tratamiento mínimamente invasivo, sobre todo si se realiza en la adolescencia. Son mucho peores las consecuencias de no tratar y dejar que el niño se desarrolle con una mandíbula de pequeño tamaño.

Consiste en hacer un par de cortes muy finos alrededor de los cuerpos de la mandíbula, bajo la encía, entre los primeros y los segundos molares, para posteriormente ir “estirando” el hueso a un ritmo aproximado de 1 milímetro al día, mediante unos dispositivos especiales llamados distractores mandibulares. Este alargamiento lo realiza dos veces al día el propio paciente (o sus padres, normalmente, cuando se trata de un niño / adolescente).

Mientras tanto el paciente puede llevar una vida más o menos normal (sin grandes esfuerzos físicos durante unas 5 semanas). La operación, aunque se hace con anestesia general, no requiere ingreso.

Estas técnicas de alargamiento de huesos se llaman distracción osteogénica u osteodistracción. Operando así la mandíbula podemos aumentarla en todas sus dimensiones (incluida la “cuarta dimensión” que sería el del perímetro de arcada, sí, con IMDO® podemos aumentar el espacio óseo disponible para los dientes mandibulares y que así estos se desapiñen y que erupcionen los dientes retenidos). Los dispositivos se retiran al cabo de pocas semanas, una vez que el hueso ha “soldado”.

Esta operación debe acompañarse de un sencillo protocolo de ortodoncia. Sencillo pero específicamente diseñado para esto y adaptado a cada paciente.

La operación no sólo alarga la mandíbula, sino que también la ensancha y provoca un crecimiento real de los cuerpos de la mandíbula. Y esto causa un efecto “tienda de campaña” sobre la vía aérea y hace que aumente, lo que mejorará la postura durante el día y también mejorará la respiración nocturna y la calidad del sueño.

Nosotros hemos experimentado que la cirugía IMDO® es el mejor tratamiento para la clase II. La alternativa clásica, la osteodistracción lleva años haciéndose y tiene mala fama por molesta e impredecible. No hay más que buscar vídeos en Youtube hechos por pacientes tratados con osteodistracción de mandíbula para imaginarse el calvario que tiene que ser pasar por eso, con “pinchos” saliendo a través de la piel, molestias e infecciones. Con IMDO® esto no es así.

IMDO® difiere de otros protocolos de cirugía de distracción mandibular: es un protocolo de tratamiento fruto de más de doce años de trabajo y experiencia del Dr. Paul Coceancig (Sídney y Newcastle, Australia) que lo sigue actualizando a medida que las nuevas tecnologías continúan revolucionando la medicina y la cirugía.

El cumplimiento estricto con este protocolo implica la aplicación práctica de determinados conceptos médicos y conceptos ortodóncicos, así como la planificación y ejecución de la cirugía de una forma sistematizada, sin dejar lugar a las improvisaciones

De una manera muy general, podemos decir que los principales objetivos del protocolo son:

  • Llegar a una estética facial óptima, incluido el contorno mandibular, no solo el mentón. Prevenir el desarrollo de papada.
  • Aumentar la vía aérea.
  • Corregir la discrepancia esquelética entre maxilar superior y maxilar inferior.
  • Aumentar el tamaño de la mandíbula y el del maxilar.
  • Evitar una cirugía ortognática bimaxilar.
  • Evitar largos tratamientos de ortodoncia (que además son, comparativamente, ineficaces, ya que logran la mayor parte de sus efectos por movimientos dentales, remodelación de ATMs y reprogramación de los engramas musculares)
  • Evitar extracciones de dientes y que los dientes tengan una salud periodontal óptima (es decir, no forzar la posición de los dientes, no camuflar y que a largo plazo eso suponga problemas de retracción de encías o de hipersensibilidad, algo que pasa con los tratamientos de ortodoncia de camuflaje forzados).
  • No forzar las ATMs (articulaciones de la mandíbula) para prevenir dolor de mandíbula.
  • Tratar precozmente, para normalizar el desarrollo físico y psicosocial.

Por supuesto, esto son los los mismos objetivos que otros tratamientos no quirúrgicos afirman tener. E incluso algunos quirúrgicos también lo afirman. Pero en el caso de la IMDO® no es una declaración de intenciones sino que es el resultado al que se llega habitualmente, en poco tiempo y de manera predecible, cuando tratamos adolescentes a los que no se les ha intentado previamente camuflar de otras maneras. En caso de haber tenido tratamientos previos que hayan ido en contra del protocolo se dificulta y algunos de los objetivos pueden no cumplirse, por eso es importante evaluar a niños pequeños, aunque no estén en la edad para operarse,  antes de comenzar otros tratamientos. Todos estamos en el mismo barco y debemos remar en la misma dirección.

En comparación con otras operaciones maxilofaciales, la recuperación es francamente cómoda. Es básicamente una cirugía ambulatoria que requiere pasar muy pocas horas en el hospital. El riesgo de sufrir pérdida de la sensibilidad en el labio es menor que con la técnica de cirugía ortognática habitual en la mandíbula (osteotomía sagital bilateral de las ramas de la mandíbula también llamadas Obwegeser) o, utilizando las siglas más habituales en inglés, BSSO.

Por supuesto, tiene sus riesgos, como cualquier cirugía, pero creemos sinceramente que estos riesgos se ven superados por los beneficios a corto y a largo plazo, por la normalización de la vía aérea y de la mordida de una manera muy rápida.

Un adulto también puede seguir este protocolo, ahora bien ¿merece la pena, frente a un tratamiento de cirugía ortognática convencional?

En un adulto la recuperación no es tan cómoda, el metabolismo óseo es distinto y la respuesta inflamatoria también. En un adulto el protocolo IMDO® no es igual de cómodo que en un adolescente, pero ser muy útil para el tratamiento de pacientes con síndrome de apnea del sueño o con mandíbulas muy pequeñas, ya que permite un control gradual del avance mandibular y alcanzar distancias superiores a las de las osteotomías convencionales. También permite un mejor contorno mandibular y tiene el resto de las ventajas anteriormente enumeradas, aunque muchas de las secuelas posturales que tener una vía aérea afectada produce probablemente ya se hayan establecido en buena parte.

Hay que verlo paciente por paciente. Puede que sí se pueda operar, puede que no se pueda operar. Por lo general, pasados los 18-20 años de edad, hay que pensárselo, tal vez sea mejor realizar un protocolo de cirugía ortognática tradicional, todo dependerá de los objetivos de tratamiento.

Secuencia de la evolución de la oclusión de Pablo, operado con 12 años de edad (clic en la imagen para ampliar)

Entre el segundo y el tercer paso, que corresponde a la fase activa de la IMDO, solo pasaron 10 días (dicha foto se tomó justo antes de retirar las suturas). Pablo aumentó su talla en 1,5 – 2 cm en 14 días (por estirarse el cuello) y entonces se dio cuenta de que nunca había respirado bien (hasta entonces había pensado que sí).

De haber dejado crecer así a Pablo, se habría desarrollado mal durante la adolescencia por todas las compensaciones dentales y corporales.

Entre el primer y segundo paso la ortodoncia duró unos 4 meses y el objetivo fue descompensar y desarrollar el maxilar. Podemos observar cómo el maxilar había empezado a “buscar la mandíbula”, estaba hipoplásico (pequeño) y se estaban produciendo compensaciones, los dientes superiores habían empezado a caer e inclinarse.

El tratamiento se hizo con un expansor tipo HYRAX (Hygenic Rapid Expander) y con brackets convencionales, pero podrían haberse puesto brackets estéticos o incluso haberse hecho un tratamiento con ortodoncia invisible y un expansor de Moon (un tipo de disyuntor maxilar con microtornillos).

La ortodoncia posterior es un tratamiento de ortodoncia convencional. 

Algunos comentarios de pacientes de IMDO

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